- L’art. 56a LAMal permet aux caisses-maladie d’évaluer systématiquement les assurés et de les informer individuellement sur des prestations, des formes d’assurance et des mesures de prévention moins coûteuses.
- Les tâches des caisses d’assurance maladie s’élargissent, passant du simple remboursement des frais au conseil actif, ce qui modifie la conception traditionnelle du rôle des médecins.
- Le traitement des données repose sur une base légale avec opt-out ; le consentement préalable des assurés n’est pas nécessaire.
- De nombreux termes (par exemple “prestations moins coûteuses”, “mesures préventives”) restent flous et nécessitent une interprétation par les autorités de surveillance et la jurisprudence.
Le 10 juillet 2025, le délai référendaire pour l’adoption de la loi sur l’égalité des chances a expiré. Révision de la LAMal “Mesures visant à maîtriser les coûts – Paquet 2 à partir de maintenant. La LAMal révisée permettra à l’avenir aux assureurs-maladie d’informer leurs assurés de manière active et ciblée – et ce, par le biais de “des prestations moins chères, le choix de formes d’assurance particulières appropriées et des mesures préventives”. Pour la première fois, les assureurs-maladie peuvent ainsi émettre des recommandations spécifiques à leurs assurés en fonction de leur maladie.
Pour le conseiller aux Etats du centre Erich Ettlin, l’art. 56 met en évidencea LAMal, un “changement de paradigme dans la LAMal”, pour le conseiller national Andri Silberschmidt, la chance d’avoir un “un incroyable trésor de données“Les caisses d’assurance-maladie ont été obligées d’augmenter leurs tarifs dans l’intérêt des assurés. Dans le discours public autour du paquet de mesures de maîtrise des coûts 2, d’autres chantiers ont cependant occupé le devant de la scène, comme notamment les Extension du catalogue de prestations des pharmaciens et les sages-femmes, le un accès accéléré au marché pour les médicaments innovants ou le (proposition (qui a échoué) d’introduire des réseaux de soins coordonnés comme nouvelle catégorie de prestataires de soins. À juste titre ?
Quand la caisse maladie conseille soudain ses assurés
Imaginez le scénario suivant : Votre téléphone sonne :
Bonjour, c’est votre caisse maladie. Nous avons analysé vos données de santé chez nous et voyons un potentiel d’optimisation – pouvons-nous vous recommander quelque chose ?
Vous acceptez et l’aimable employé se met au travail :
Vous prenez actuellement le médicament original XY pour traiter votre diabète, mais vous ne voulez pas passer à un générique moins cher ayant le même effet ?
De plus, vous venez d’avoir 50 ans, toutes nos félicitations ! À partir de cet âge, il est recommandé de se soumettre à un dépistage régulier du cancer de l’intestin, qui est même pris en charge par l’AOS. Vous voulez que nous vous inscrivions tout de suite ?
Et d’ailleurs, il y a un réseau de médecins dans votre village, peut-être qu’un modèle d’assurance alternatif vous conviendrait ?”
Ce scénario deviendra réalité après l’entrée en vigueur du paquet de mesures de maîtrise des coûts 2 : les assureurs maladie seront désormais autorisés à évaluer systématiquement les données de leurs assurés et, sur la base des résultats, à leur fournir des conseils ciblés et personnalisés. Le contenu de ces conseils est certes limité. Seule l’information sur
- “des prestations plus rentables” ;
- “le choix de formes d’assurance particulières appropriées” ; et
- “mesures préventives”.
A première vue, la marge de manœuvre offerte par le nouvel art. 56a LAMal est ainsi étroitement limitée, mais dans son approche, elle représente une rupture avec le pur principe de remboursement des assureurs – et ébranle ainsi l’image traditionnelle du rôle des médecins.
Compréhension historique du rôle des assureurs-maladie
Selon l’idée de base du législateur, la LAMal misait sur une stricte répartition des tâches :
- La politique détermine quelles prestations sont (co)financées par l’AOS et à quelles conditions ;
- les prestataires de soins traitent les assurés
- les caisses de maladie contrôlent les factures des prestataires de soins et remboursent les frais engagés.
La conception légale du rôle des assureurs-maladie est donc traditionnellement étroite. Leurs tâches principales consistent à encaisser les primes, à négocier les tarifs avec les fournisseurs de prestations, à vérifier que les décomptes de prestations sont conformes à la loi et aux conventions tarifaires et à rembourser les coûts. Ils agissent donc en premier lieu comme “Autorité de paiement”. La répartition des compétences de la LAMal ne permet notamment pas aux caisses d’assurance maladie de fournir elles-mêmes des prestations remboursables ou de conseiller concrètement et individuellement leurs assurés dans le contexte des traitements médicaux. Une recommandation spécifique à une maladie à des assurés sélectionnés est jusqu’à présent exclusivement réservée aux fournisseurs de prestations.
L’admissibilité des traitements de données par les caisses d’assurance maladie s’oriente également sur cette répartition des compétences. Les caisses maladie sont des organes d’exécution de la Confédération. Elles sont soumises au principe de légalité. Elles ne peuvent donc traiter les données des assurés que dans le cadre de leurs tâches légales principales, à savoir le calcul et la perception des primes, la négociation et l’application des conventions tarifaires, le contrôle des factures présentées et le remboursement des frais correspondants.
Extension légale des tâches des assureurs-maladie en réponse aux asymétries d’information dans le système de santé
Dans le but de surmonter les asymétries d’information dans le système de santé suisse, le législateur s’attaque maintenant à cet ancien principe fondamental de la LAMal. La compréhension légale des tâches des caisses-maladie est considérablement élargie. Désormais, les caisses peuvent elles-mêmes intervenir activement dans le parcours de soins de leurs assurés et les conseiller en matière médicale.
Avec l’art. 56a LAMal, il devient même une tâche légale des assureurs-maladie d’informer leurs assurés AOS de manière ciblée sur les mesures préventives, les modèles d’assurance appropriés et les prestations plus avantageuses. Il en résulte que les caisses-maladie “peuvent” désormais exploiter les données (de santé) de leurs assurés non seulement pour les conseiller (art. 84, al. 1, let. j LAMal). Les assureurs-maladie doivent les exploiter. Dans le cas contraire, ils ne remplissent pas leur obligation légale de conseil. Comme le traitement des données repose ainsi sur une base légale formelle, le consentement préalable des assurés n’est pas nécessaire. L’art. 56a, al. 2 LAMal ne fait que statuer sur un opt-out : les caisses-maladie doivent donc simplement informer leurs assurés de leur droit d’opposition lors du premier contact. En outre, les assurés peuvent demander à tout moment que la caisse-maladie cesse de les conseiller.
Conclusion et perspectives
L’extension des tâches légales des caisses-maladie n’est pas le fruit d’une proposition du Conseil fédéral, mais a été introduite dans le processus législatif par la CSSS du Conseil national. C’est pourquoi on cherche en vain des explications dans les documents. Seul le classement systématique de l’art. 56a dans la section 6 de la LAMal sur le contrôle de l’économicité et de la qualité des prestations ainsi que les débats au Parlement.
Il ressort de ces dernières que les caisses pourront à l’avenir informer par exemple sur les médicaments génériques moins chers, les réseaux de médecins dans la région de l’assuré ou les examens de contrôle à venir en cas de maladie chronique. De nombreux points restent toutefois flous et sujets à interprétation :
- Qu’entend-on exactement par “des prestations moins coûteuses” à comprendre ? S’agit-il en premier lieu d’une référence aux génériques ou peut-on également utiliser des “plus économique” méthodes de traitement ou même “plus économique“Quels sont les prestataires de soins recommandés ?
- La notion de “mesures préventives” n’est pas non plus claire. Cette notion se rapporte-t-elle aux prestations de prévention régies par l’art. 26 LAMal, dont les coûts sont pris en charge par l’AOS ? Ou englobe-t-elle en outre les mesures de prévention tertiaire en cas de maladies déjà diagnostiquées – par exemple pour éviter les complications, les rechutes ou les séquelles ainsi que pour optimiser les soins à long terme ?
Une chose est sûre : Avec l’art. 56a LAMal complète partiellement la tâche de l’assureur-maladie en tant que simple “payeur de coûts”. Reste à savoir ce que les assureurs-maladie en feront et où les autorités de surveillance et la jurisprudence fixeront les limites. Les premiers cas pratiques et les éventuels recours montreront si l’art. 56a La LAMal marque effectivement le début d’un changement de paradigme ou la répartition traditionnelle des rôles reste en vigueur. Quoi qu’il en soit, le changement de paradigme a eu lieu dans le cadre du paquet de mesures de maîtrise des coûts 2. Les activités des assureurs-maladie seront sans doute jugées à l’aune de la maîtrise des coûts.